Тариф Гиппократа

Для американцев, в отличие от нас, финансовая сторона проблем со здоровьем была ключевой практически с самого основания государства. Недаром одна из наиболее перспективных на данный момент профессий в США – защитник интересов больного, посредник между пациентом и лечебным учреждением, в том числе в денежных вопросах. «Сколько стоит заболеть?» – тема, только становящаяся привычной у нас и уже давно являющаяся неотъ­емлемой составной частью американского образа жизни.

Достаточно зайти на медицинские форумы, на которых американцы делятся своими проблемами: «Меланома обошлась мне в $30 000», «Еще одна опухоль мне сейчас не по карману», – сокрушаются пользователи, и это не просто слова, а сама жизнь – временами, как все знают, очень жестокая.

Американская медицина стала бизнесом уже в XVIII веке, и можно считать, что началась она с Бенджамина Франклина. Один из отцов-основателей Соединенных Штатов был, как известно, разносторонне развитой личностью. Изобретатель, государственный деятель, дипломат и публицист, он к тому же издавал периодику. В 1727-м в возрасте 21 года Франклин основал в Филадельфии собственную типографию Franklin Print Shop. В числе прочего в 30-х годах XVIII столетия типография начала выпускать «Альманах Бедного Ричарда», выходивший ежегодно на протяжении 25 лет. Обращаясь в первую очередь к земледельцам и ремесленникам, Франклин помещал в своем альманахе-календаре массу ценных сведений и советов, предлагая их в форме остроумных, метких, легко запоминающихся речений, напоминающих народные пословицы и поговорки. Скрывшись за маской Бедного Ричарда, Франклин вкладывал свои сентенции в уста человека не только многоопытного и словоохотливого, у которого на любой случай непременно припасена какая-нибудь шутка-прибаутка, но, главное, близкого по опыту и образу мышления основному кругу читателей. Альманах Франклина быстро стал востребованным, что объяснялось еще и тем, что тексты были написаны живо и не без литературной претензии – от имени вымышленного персонажа, бедняка, вынужденного содержать свою привередливую жену.

Можно сказать, что «Бедный Ричард» фактически стал первым в стране журналом, популяризировавшим медицину. В 1734 году в рамках того же, как мы сказали бы теперь, проекта Франклин напечатал брошюру «Каждый сам себе врач: целитель бедного плантатора», ставшую настоящим бестселлером. В ней Франклин описывал симптомы опасных заболеваний и лечебные свойства растений, то есть предоставлял читателям редкую по тем временам информацию по самолечению. Это был первый из многих его медицинских справочников – тема здоровья оказалась неисчерпаемой. Например, в выпуске «Искусство сохранять здоровье» Бенджамин Франклин пропагандировал вегетарианство, упражнения с гантелями и женьшеневый чай.

«Экономическая ботаника»

Тираж «Бедного Ричарда» достиг невиданных по тем временам 10 000 экземпляров. Выпуски передавались из рук в руки и обсуждались читателями, став своеобразной социальной сетью, подобно современным газетам о здоровом образе жизни для пенсионеров, за что американские историки называют издание «Интернетом XVIII века». Таким образом, Франклин выступал в роли, как сейчас бы сказали, WebMD (доктора, консультирующего в Сети) и первым в США стал пытаться воспитать такого пациента, которого можно назвать просвещенным, информированным, обладающим определенным багажом медицинских знаний и разбирающимся в лекарствах и методах лечения.

Интересно и то, что Франклин построил на этом бизнес, превратив просвещенных пациентов в потенциальных покупателей. Приятель Франклина, местный фермер Джон Бартрам, увлекался сбором лекарственных растений, и не только в познавательных целях. Из поездок по английским колониям (тогда еще не американским штатам) он привозил новые сборы на продажу, а Франклин тут же писал о них новый текст, создавая спрос. Так, в 1737 году в «Бедном Ричарде» появилась статья о лекарственной смеси трав, с давних времен применявшейся индейцами при укусах гремучих змей, а смесь, приготовленная Бартрамом, тут же поступила в продажу в магазин при типографии. И такие схемы продвижения альманах практиковал вплоть до своего закрытия в 1758 году. Таким образом, рекламируя и реализуя товары народной медицины, Франклин в определенном смысле заложил основы развития фармацевтики, которую он называл «экономической ботаникой».

Все включено

Казалось бы, какая профессия более уважаема и востребована, чем врач? Однако, чтобы стать стабильно доходной, врачебной практике в США тоже потребовался маркетолог. В 1804 году на крыше Пенсильванской больницы появился хирургический амфитеатр, выступал в котором со своими кровавыми номерами доктор Филипп Физик. Он прославился многими важными инновациями, включая первое проведенное в мире переливание крови, первое в стране зондирование желудка и первую операцию по удалению катаракты. Филипп Физик также был знаменит тем, что изобрел десятки хирургических инструментов, многие из которых используются в медицине и сейчас, но смотреть на них в эпоху до появления анестезии пациентам не рекомендовалось (некоторым завязывали глаза). Так что публика скупала билеты, чтобы своими глазами увидеть его искусство.

Но весь этот успех был бы, возможно, недостижим, если бы Физик не изобрел сначала свою собственную бизнес-модель, благодаря которой хирурги, как и остальные врачи, стали финансово обеспеченными людьми. Когда в 1792 году Филипп Физик вернулся в родную Пенсильванию после получения лицензии лондонского Королевского хирургического колледжа и докторской степени в лучшей на тот момент медицинской школе мира в Эдинбурге, зарабатывать на жизнь хирургией в Америке было непросто. В отличие от Европы, где врачевание уже считалось престижной профессией, в США медикам приходилось конкурировать с травниками, костоправами и даже цирюльниками, осваивавшими навыки хирурга. К тому же отец 24-летнего Филиппа отказал ему в содержании, прагматично рассудив, что дипломированный специалист обязан сам заботиться о своем пропитании. Тогда Филипп придумал, казалось бы, простой, но неожиданный для XVIII века ход – брать с пациентов по $20, покрывающих расходы на медицинское обслуживание всей семьи в течение года вне зависимости от количества обращений. Другими словами, Физик ввел политику медицинского страхования, впоследствии ставшую основой американского здравоохранения. В 1793 году в стране разразилась эпидемия желтой лихорадки, которую Физик, кстати, лечил кровопусканием, и спрос на медуслуги резко возрос. Гарантия обслуживания тоже приобрела особый смысл. На первые заработанные от пакетных сделок деньги Филипп Физик купил новые ботинки. Через несколько лет он стал одним из самых богатых врачей в США.

Профосмотр

Еще одним человеком, кардинально повлиявшим на коммерческую сторону здравоохранения, был американский офтальмолог Джордж Гулд. На рубеже XIX – ХХ вв. он способствовал появлению того, что со временем превратилось в мультимиллиардную индустрию регулярных профилактических медицинских обследований. Гулд считал, что тщательное медобследование может выявить заболевание еще до проявления его симптомов.

В 1900 году на заседании Американской медицинской ассоциации (AMA) в Атлантик-Сити 50-летний доктор Гулд взял слово, назвал лечение симптомов позором медицины и едва ли не шарлатанством и предложил ввести практику ежегодного медосмотра для поиска «симптомов симптомов». По сути, Гулд по-новому определил роль врача: специалист, который не только лечит, но и предупреждает пациента о проблеме. Это был революционный подход, так как в то время люди обращались к врачу только тогда, когда их что-нибудь беспокоило и, соответственно, платили ему лишь в этих случаях. Осмотры ради профилактики расширяли врачебную практику. Но для того, чтобы мысль о необходимости медосмотров дошла до сознания людей, потребовалось больше двадцати лет. К 1922 году AMA выработала стандартные процедуры проверки, подготовила официальные формы и инструкции врачам для проведения обследований. В 1923-м Американская ассоциация здравоохранения запустила кампанию «Проверь свое здоровье на день рождения», в которой приняли участие 10 млн человек. В 1947-м AMA официально рекомендовала проходить ежегодные медосмотры всем, кто достиг 35-летнего возраста. Кстати, в 1983 году правила изменились: обязательными стали раз в 5 лет осмотры не достигших 40 лет и раз в 1–3 года – для тех, кому за 40.

В целом в XX веке развитие медицинского обслуживания в США шло параллельно с развитием корпоративного сектора. Пионером была Western Clinic в штате Вашингтон, которая еще в 1910-м заключила договор с местной лесопилкой на обслуживание нескольких сотрудников – за 50 центов в месяц. В 1929 году доктор Майкл Шадид разработал кооперативный план медицинского страхования для фермеров в Оклахоме, а Ross-Loos Medical Group в Лос-Анджелесе организовала такую программу для госслужащих. В том же 1929-м Baylor Hospital в Далласе ввел систему медобслуживания с предоплатой для учителей, и появился один из крупнейших страховщиков США Blue Cross/Blue Shield.

В 1965 году был принят закон о Medicare и Medicaid – социальных программах страхования малоимущих и пенсионеров, финансируемых федеральными властями. Рост сектора регулируемого медицинского обслуживания продолжался с 1970-х по 1990-е. Но вместе с развитием отрасли на протяжении десятилетий повышались и цены на медобслуживание и покрывающие его страховки. В конце 1990-х у 44 млн американцев (16% населения) вообще не имелось медицинской страховки. Что касается Medicare и Medicaid, эти программы всегда были колоссальной бюджетной нагрузкой, а в конце 2000-х стали еще большей обузой для государства из-за того, что огромное количество американцев из поколения бэби-бумеров приблизилось к пенсионному возрасту. Навредила и рецессия – вместе с работой многие потеряли корпоративные медстраховки. По данным The New York Times, c 2007-го по 2010-й число застрахованных по Medicaid выросло на 6,2 млн человек.

Слишком просвещенный пациент

Мечта Бенджамина Франклина о формировании слоя просвещенных пациентов осуществилась через 200 лет. Потребители услуг здравоохранения сегодня – большинство и не только в Штатах. И в медицинской информации нет недостатка: только в iPhone больше 3000 приложений, связанных со здоровьем (от программы iStethoscope, позволяющей слушать сердечный ритм и видеть кардиограмму на дисплее, до возможности заполнения медкарты и поиска лекарств). Но все это изменило и характер общения с врачом. Ему теперь приходится иметь дело с пациентами, которые иногда слишком много читают в Интернете (и слишком много смотрят «Доктора Хауса») и всегда готовы обратиться к другому специалисту. В то же время и у самих медиков сейчас значительно меньше времени на общение с пациентом и больше возможностей проконсультировать многих.

Анна Коппола