Новые данные в терапии пациентов высокой степени сердечно-сосудистого риска с применением инновационных методов лечения озвучил в своем докладе председатель Ученого Совета Группы компаний «Медси», профессор, д.м.н., руководитель Бизнес-единицы МЕДСИ «Белорусская» Геннадий Александрович Коновалов в ходе своей лекции «Актуальные вопросы липидологии и их решения», состоявшейся 22 августа в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской.
Геннадий Александрович отметил, что наиболее важно сегодня вовремя определять и устранять факторы риска, нежели лечить даже ранние проявления заболевания. Среди факторов риска прежде всего дислипидемия, включая все многообразные формы нарушения липидного обмена, сахарный диабет, артериальная гипертония. Знаковым событием в мире кардиологии в конце 2017 года стали данные об изменении нормативов уровня артериального давления, уровень которого 130/80, раньше считавшийся повышенным, теперь классифицируется как гипертония 1-й стадии и требует медикаментозного лечения и контроля. На все возражения по этому поводу у американских кардиологов есть хороший ответ: «Хотите жить на 10 лет дольше – контролируйте уровень артериального давления, держите его в пределах нормы».
К числу других значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний профессор Коновалов назвал курение, избыточный вес, принадлежность к мужскому полу. Только в период менопаузы женщины, когда уровень эстрогена снижается, приближаются по уровню сердечно-сосудистого риска к мужчинам, а после 60 лет даже становятся более уязвимыми для болезней сердца и сосудов. Зачастую даже сам врач может стать фактором риска, не выявив вовремя у пациента существующие риски и не начав лечение.
Атерогенные фракции, которые влияют на основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний – это повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), содержащие более высокие концентрации холестерина, поэтому их еще называют «плохим» холестерином. Большой объем в крови ЛПНП, а также самого тромбогенного липопротеида (а) – более 50 мг/дл, повышающего риск атеротромбоза, увеличивает вероятность заболеваний аорты, инсульта, болезни кровеносных сосудов. К сожалению, в большинстве случаев российские кардиологи зачастую сталкиваются с проблемой определения уровня Лп(а). По данным Национальной Липидной Ассоциации (NLA) США, 33 % больных ишемической болезнью сердца имеют повышенный уровень Лп(а). Только в России таких более 1 млн человек. Повышенный уровень Лп(а) - более 50 мг/дл - имеют 1,5 млрд жителей Земли, то есть каждый пятый человек в популяции и каждый третий человек с ишемической болезнью сердца, которая является одним из осложнений атеросклероза. Причем пищевое поведение не влияет на его уровень в крови, Лп(а) генетически детерминиирован и остается стабильным на протяжении всей жизни.
Каждый пятый инфаркт или инсульт, случившийся в молодом возрасте (в 20-40 лет), происходит у людей с наследственным фактором, из-за наследственного повышения холестерина. В России сегодня более 600 тысяч пациентов с семейной гиперхолестеринемией – это наследственное заболевание, обусловленное нарушением холестеринового обмена и характеризующаяся генетической причиной повышения уровня липопротеидов низкой плотности в крови пациента. Реже встречается гомозиготная форма — 1 случай на 1 миллион, когда показатели ХС ЛПНП превышают 13 ммоль/л, чаще встречается гетерозиготная форма заболевания – у одного на 200-500 человек.
В диагностике семейной гиперхолестеринемии липидологи выделяют основные симптомы: гиперхолестеринемия пациента, наличие этой же патологии у родственников 1-й степени родства, перенесенная ишемическая болезнь в возрасте до 55 лет, наличие ксантом и ксантелазм на кожных покровах, определение количества рецепторов к ЛНП. Только в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской, по словам Геннадия Александровича Коновалова, в месяц ставится порядка 80 диагнозов «семейная гиперлипидемия». В диагностике прежде всего важен внимательный осмотр пациента и объективный сбор анамнеза.
Коррекция нарушений липидного обмена, как правило, начинается с изменения образа жизни пациента – отказа от курения, увеличения двигательной активности, изменения рациона питания, пищевых привычек, применение адекватной лекарственной терапии. Серьезное внимание кардиологов сосредоточено на эффективных методах коррекции рефрактерных форм дислипидемии, когда стандартная липидснижающая терапия статинами не достигает целевых значений: наследственной гиперхолестеринемии (в особенности гомозиготной формы, когда больны оба родителя); гипер Лп(а)-холестеринемии с высоким риском ишемической болезни сердца; прогрессирующего атеросклероза, при непереносимости статинов, выраженной дислипидемии во время беременности. Несмотря на доказанную эффективность статинов, в 76 % случаев ими невозможно достичь целевых значений концентрации ХС ЛПНП у пациентов с гиперхолестеринемией, особенно при их непереносимости. И здесь на первый план выходят доказавшие свою эффективность новые методы терапии, в частности, методы LDL-афереза в сочетании с препаратами нового класса – ингибиторами PCSK9. Этот препарат представляет собой моноклональное антитело, ингибирующее пропротеинконвертазу субтилизин/кексин 9-го типа (PCSK9), которая связывается с рецепторами ЛПНП печени и нарушает их нормальную рециркуляцию за счет их разрушения.
Более 30 лет назад под руководством профессора Геннадия Александровича Коновалова в Центре диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской получили свое распространение инновационные методики ЛНП и Лп(а) — афереза в лечении больных с тяжелыми формами семейной гиперхолестеринемии: плазмаферез, декстран-сульфат плазмосорбция и наиболее селективные - каскадная плазмофильтрация, ЛНП и Лп(а)-иммуносорбция, HELP (гепарин ЛНП преципитация). За 33 года командой специалистов под руководством профессора Коновалова было проведено 68 000 процедур для более 16 000 пациентов. В течение последних двух лет под руководством профессора Коновалова в лечении пациентов с семейной гиперхолестеринемией применяются препараты инновационного класса ингибиторы PCSK9 - Repatha® (Эволокумаб) и Алирокумаб, которые впервые в России применили именно в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской. В прошлом году эти препараты были внесены в перечень ЖНВЛП и стали значительно доступнее для российских кардиологов и их пациентов. Сегодня лечение с применением новых методик в КДЦ на Белорусской под руководством профессора Коновалова прошли уже около 100 пациентов. Согласно результатам последних исследований, применение афереза на фоне гиполипидемической терапии позволяет на 86 процентов снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с ишемической болезнью сердца и повышенным уровнем Лп(А).
В заключение Геннадий Александрович Коновалов поделился данными наблюдений и терапии 17-ти пациентов с рефрактерной гиперхолестеринемией, которые получали Репату (Эволокумаб) по 140 мг 2 раза в месяц в сочетании с методами ЛНП и Лп(а)-афереза. По итогам лечения было отмечено снижение более чем на 60 % липопротеидов низкой плотности и более 30 % - Лп(а). Согласно данным исследования GLAGOV, добавление ингибитора PCSK9 (эволокумаба) к стандартной терапии приводит не только к эффективному снижению ХС ЛПНП, но и к регрессу атеросклеротического поражения коронарных артерий. По итогам лекции Геннадий Александрович представил коллегам несколько интересных примеров из клинической практики терапии пациентов с рефрактерной дислипидемией ингибиторами PSCK-9 - а их уже более ста - и ответил на вопросы аудитории.
Подводя итог выступлениям, и.о. медицинского директора АО «Группа компаний «Медси» Адель Юнусович Вафин отметил высокую значимость работы «Липидной школы МЕДСИ», возглавляемой профессором Коноваловым, в разработке единых подходов диагностики и ведения таких пациентов, а также важность вовлечения пациента и его семьи в сам процесс лечения, что оказывает значимое влияние на результат.