Что представляет собой система ОМС? Как взаимодействуют в ней физические лица, страхователи и ФФОМС, что позволяет рассчитывать на оказание медицинской помощи бесплатно эти и другие вопросы стоит разобрать более подробно.
Что такое ОМС? — Обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) - вид обязательного страхования, который определяет возможности бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи в установленных объемах и случаях.
Кто согласно действующему законодательству является застрахованным лицом? — это физические лица которое застрахованы по ОМС. Застрахованных лиц можно отнести к двум группам:
Работающие граждане:
- трудоустроенные лица (состоящие в трудовых отношениях с организациями или заключившие гражданско-правовой договор);
- самозанятое население (индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты);
- члены крестьянских (фермерских) хозяйств;
- члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
Неработающие граждане:
- дети (до достижения 18 лет);
- неработающие пенсионеры;
- учащиеся, очной формы обучения, в высших и средне профессиональных учебных заведениях;
- официально зарегистрированные безработные граждане;
- а также лица занятые уходом за ребенком в возрасте до 3-х лет и граждане занятые уходом за детьми инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.
На что вправе рассчитывать застрахованные по ОМС лица? — В первую очередь главная возможность ОМС это — бесплатное оказание медпомощи на всей территории России (в рамках базовой программы ОМС).
Также у граждан есть право выбрать страховую медицинскую организацию.
Какие обязанности существуют для застрахованных лиц?
— В соответствии с действующим законодательством граждане подлежащие обязательному медицинским страхованием должны:
- представить полис ОМС при обращении за медпомощью;
- подать в страховую организацию заявление о выборе данной организации;
- уведомлять страховую медицинской организации обо всех изменении в реквизитах лица (фамилии, имени, отчества, места жительства) в течение одного месяца со дня этих изменений;
- осуществить выбор страховой медицинской организации при смене места жительства;
Кто является страхователем по ОМС? — согласно статье 11 Федерального закона № 326-ФЗ страхователями являются:
Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
- организации;
- индивидуальные предприниматели;
- физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Отмечаем, что страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов России и иные организации, определенные Правительством.
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — ФФОМС и его территориальные органы ТФОМС
Одним из главных участников системы ОМС является страховая медицинская организация. Это страховая организация, которая имеет соответствующую лицензию в сфере страховой деятельности и которая осуществляет отдельные полномочия страховщика.
Также в системе ОМС учувствуют медицинские учреждения всех организационно-правовых формы (государственные, муниципальные и частные).